Khám bảo hiểm y tế ở phòng khám tư nhân có được chi trả?

Chào bạn, theo Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014, cơ sở khám bệnh chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) được xác định là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT.

Nếu bệnh viện tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT cũng được coi là cơ sở KCB BHYT. Do đó, khi người dân có thẻ BHYT đến khám tại các cơ sở y tế này cũng sẽ được Qũy BHYT thanh toán theo mức hưởng như đối với các cơ sở KCB công lập.

Trường hợp cơ sở KCB tư nhân chưa ký kết hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế, bạn phải thanh toán trước chi phí KCB cho bệnh viện tư nhân, sau đó làm thủ tục để quỹ bảo hiểm y tế chi trả sau.

Cụ thể theo khoản 2 Điều 31 Luật BHYT, tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi KCB trong các trường hợp:

- Tại cơ sở KCB không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định…

Căn cứ Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp theo chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá:

0,15 lần mức lương cơ sở = 223.500 đồng nếu KCB ngoại trú tuyến huyện; 0,5 lần mức lương cơ sở = 745.000 đồng nếu KCB nội trú tuyến huyện

- 1,0 lần mức lương cơ sở = 1,49 triệu đồng nếu KCB nội trú tuyến tỉnh

- 2,5 lần mức lương cơ sở = 3,725 triệu đồng nếu KCB nội trú tuyến trung ương

(Mức lương cơ sở năm 2022: 1,49 triệu đồng/tháng theo Nghị quyết  34/2021/QH15 )
Riêng trường hợp cấp cứu, người bệnh tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào (bao gồm cả bệnh viện tư nhân) và được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

Như vậy, người tham gia BHYT đi KCB tại bệnh viện tư, phòng khám tư nhân vẫn sẽ được hưởng BHYT.

Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định hồ sơ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện thanh toán tiền bảo hiểm y tế khi KCB trong trường hợp này gồm:

- Bản chụp (kèm bản gốc để đối chiếu) các giấy tờ:

+ Thẻ bảo hiểm y tế

+ Chứng minh nhân thân (CMND/CCCD)

+ Giấy ra viện

+ Phiếu khám bệnh/Sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Lưu ý: Người bệnh đi KCB tại bệnh viện tư nhân sẽ được hưởng quyền lợi KCB theo giá quy định của Thông tư 39/2018/TT-BYT, sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 13/2019/TT-BYT. Phần chênh lệch dịch vụ như tiền khám, xét nghiệm, phẫu thuật,… người có thẻ BHYT phải tự thanh toán với cơ sở KCB.

Bảo hiểm y tế chi trả những gì?

Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan lực lượng công an nhân dân,…; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo;

BHYT sẽ chi trả những chi phí được hướng dẫn cụ thể tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH:
- Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt

- Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

+ Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên

+ Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt; không quá 05 ngày đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn…

- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định…

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ y tế tuyến trên thực hiện để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến nhưng chưa được phê duyệt giá thì được Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

Như vậy, khi tham gia bảo hiểm y tế người bệnh sẽ được thanh toán một phần chi phí KCB và được bảo hiểm chi trả những phần chi phí nằm trong phạm vi nhất định theo quy định trên.

Theo Hieuluat